關(guān)于印發(fā)《阿拉善盟“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》的通知
各旗人民政府,各開發(fā)區(qū)、示范區(qū)管委會,盟行署各委、辦、局和直屬事業(yè)單位,中央、自治區(qū)駐盟各單位,各重點企業(yè):
經(jīng)盟行署研究同意,現(xiàn)將《阿拉善盟“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》印發(fā)給你們,請結(jié)合實際,認真貫徹落實。
2021年12月31日
目 錄
前 言
第一章 規(guī)劃背景與總體思路
第一節(jié) 發(fā)展成就
第二節(jié) 發(fā)展形勢
第三節(jié) 指導(dǎo)思想
第四節(jié) 主要原則
第五節(jié) 發(fā)展目標
第二章 健全多層次醫(yī)療保障制度體系
第一節(jié) 提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量
第二節(jié) 持續(xù)完善待遇保障機制
第三節(jié) 優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機制
第四節(jié) 建立長期護理保險制度
第五節(jié) 積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險
第六節(jié) 支持醫(yī)療互助有序發(fā)展
第三章 優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
第一節(jié) 改進醫(yī)療保障支付機制
第二節(jié) 完善醫(yī)藥價格形成機制
第三節(jié) 健全基金監(jiān)管長效機制
第四章 筑牢醫(yī)療保障服務(wù)與支撐體系
第一節(jié) 提升醫(yī)療保障服務(wù)能力
第二節(jié) 強化醫(yī)療保障支撐體系
第五章 保障措施與規(guī)劃實施
第一節(jié) 加強組織領(lǐng)導(dǎo)
第二節(jié) 統(tǒng)籌推進落實
第三節(jié) 強化評估考核
第四節(jié) 加大宣傳引導(dǎo)
前 言
依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)黨委 自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》《內(nèi)蒙古自治區(qū)“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《阿拉善盟國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》,編制本規(guī)劃。規(guī)劃期為2021年至2025年。本規(guī)劃是“十四五”阿拉善盟規(guī)劃體系的重要組成部分,是“十四五”時期全盟醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的指導(dǎo)性文件。
第一章 規(guī)劃背景與總體思路
阿拉善盟于1999年開始探索統(tǒng)賬結(jié)合模式的醫(yī)療保險運行機制,2000年起建立全盟職工基本醫(yī)療保險制度;2003年開展新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度試點,2007年全面建立;2007年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點,2008年全面建立;2016年實現(xiàn)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項制度整合,形成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度;2020年職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施。經(jīng)過20多年的探索實踐,全盟基本建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、發(fā)展持續(xù)的多層次醫(yī)療保障制度框架。
第一節(jié) 發(fā)展成就
“十三五”期間,全盟醫(yī)療保障系統(tǒng)堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),在盟委、行署的堅強領(lǐng)導(dǎo)下,堅持以人民為中心的發(fā)展思想,按照“保基本、可持續(xù)、解民憂、推改革”的總要求,強弱項、補短板、重規(guī)范、促提升,醫(yī)療保障領(lǐng)域各項政策措施不斷完善,醫(yī)療保障工作取得長足發(fā)展,人民群眾的獲得感、幸福感、安全感進一步提升。
一、制度體系不斷完善
建立健全醫(yī)療保障制度體系。基本形成以職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體,大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等為補充,醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障制度體系。全面推進生育保險和職工基本醫(yī)保合并實施,健全籌資繳費機制,完善醫(yī)療救助制度。
建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。2019年全盟各級醫(yī)療保障部門組建成立,醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)藥價格、招標采購、醫(yī)療救助等職能優(yōu)化整合,城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)盟級統(tǒng)籌,建立健全醫(yī)療救助盟級統(tǒng)籌制度,集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制初步建立。
二、制度改革不斷深化
醫(yī)保政策調(diào)整穩(wěn)步實施。逐年穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財政補助標準,各級財政補助和個人繳費比例達到2:1。城鄉(xiāng)居民大病保險起付線執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一標準1.4萬元,支付分段報銷比例最低檔提高5%,達到60%。推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施,確保職工生育保障待遇不變、制度可持續(xù)。將居民高血壓、糖尿病納入“兩病”保障機制,切實減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者醫(yī)療負擔(dān)。調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療(生育)保險繳費基數(shù),統(tǒng)一使用自治區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員繳費基數(shù),每年為企業(yè)減負2500萬元左右。
醫(yī)保支付方式實現(xiàn)多樣化。推行總額預(yù)算管理下的以按病種付費為主,按人頭、按床日付費等多種付費方式,全盟各醫(yī)療機構(gòu)簽訂病種數(shù)為154種,已發(fā)生單病種付費病種數(shù)135種,退出率(變異率)未超出自治區(qū)規(guī)定的20%。確定盟中心醫(yī)院為全區(qū)DRG支付方式改革試點單位。
藥械供應(yīng)保障機制持續(xù)推進。加強藥品耗材采購管理,2020年全盟參與自治區(qū)藥采平臺藥品采購醫(yī)療機構(gòu)達62家,參與藥品配送企業(yè)8家,采購金額33172.4萬元,配送金額32976.4萬元。參與耗材采購醫(yī)療機構(gòu)49家,配送企業(yè)413家,采購金額3634萬元,配送金額3585萬元。59家醫(yī)療機構(gòu)參與國家組織藥品集中帶量采購工作,采購金額3712.6萬元,配送金額3686.1萬元。
醫(yī)療服務(wù)價格更加惠民。全面取消公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材加成,同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,全盟54家醫(yī)療機構(gòu)成功完成系統(tǒng)目錄(2020版)切換,切實減輕群眾醫(yī)療負擔(dān)。加強醫(yī)療服務(wù)價格分類管理,對公立醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)價格實行政府指導(dǎo)價,非基本醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價。
基金監(jiān)管力度不斷加大。在全區(qū)率先組建醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍“阿拉善盟醫(yī)療保障監(jiān)督檢查中心”,制定實施行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等三項制度,建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系。運用智能監(jiān)控、飛行檢查等方式,嚴厲打擊欺詐騙保,維護基金安全。設(shè)立舉報電話,落實舉報獎勵辦法,完善循證智能監(jiān)控系統(tǒng),健全部門聯(lián)動機制,落實信息披露制度。開展基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點工作,推行聯(lián)合懲戒,加強行業(yè)自律。
基金管理制度逐步完善。落實醫(yī)保基金運行情況定期分析以及醫(yī)療保障統(tǒng)計分析制度,總體把握基金運行情況,為政策調(diào)整提供科學(xué)數(shù)據(jù)。嚴格執(zhí)行基金預(yù)、決算編報制度,強化基金預(yù)決算管理,確保全盟醫(yī)保基金財務(wù)數(shù)據(jù)真實、準確、完整。
三、進一步提升健康保障水平
醫(yī)療保障水平不斷提高。2020年,全盟醫(yī)療保險參保人數(shù)為204765人,其中職工92407人,居民112358人,參保率達到95%以上。全盟城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金累計結(jié)余4.61億元、個人賬戶累計結(jié)余3.37億元、職工大額補充醫(yī)療保險基金累計結(jié)余0.87億元;城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金累計結(jié)余0.86億元,基金運行平穩(wěn)可持續(xù)。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例穩(wěn)定在76%和61%左右,城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥政策范圍內(nèi)支付比例達到50%以上,待遇水平顯著提高。
決戰(zhàn)決勝醫(yī)保脫貧攻堅。落實《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018—2020年)》,完善基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障,實現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保。加大大病保險對建檔立卡貧困人口的支付傾斜力度,起付線降低50%,支付比例提高5個百分點,政策范圍內(nèi)報銷比例不低于65%,全面取消封頂線。實現(xiàn)建檔立卡貧困人口在旗(區(qū))范圍定點醫(yī)院住院“先診療后付費”和“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
積極應(yīng)對新冠疫情。嚴格落實國家疫情防控醫(yī)療保障相關(guān)政策措施,及時調(diào)整醫(yī)保政策,將新型冠狀病毒核酸檢測納入醫(yī)保報銷范圍,預(yù)撥專項資金860萬,確保患者不因費用問題影響就醫(yī),確保收治定點醫(yī)療機構(gòu)不因支付政策影響救治。實施“減征”“緩征”職工醫(yī)保基金政策,疫情期間共減征3207萬元醫(yī)保基金,切實落實“六穩(wěn)”“六保”政策,有力減輕企業(yè)負擔(dān),促進企業(yè)盡快復(fù)工復(fù)產(chǎn)。
四、服務(wù)能力不斷提升
規(guī)范醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)。統(tǒng)一全盟醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單,精簡辦理材料、辦事流程,縮短辦理時限,公共服務(wù)不斷優(yōu)化;城鄉(xiāng)居民大病保險委托商保經(jīng)辦服務(wù)進一步規(guī)范,醫(yī)保“放管服”改革取得初步成效。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。全盟跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算實現(xiàn)全覆蓋,開展門診跨省直接結(jié)算試點,區(qū)內(nèi)門診費用異地直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進。簡化異地就醫(yī)備案手續(xù),實行網(wǎng)絡(luò)APP、服務(wù)柜臺、電話、醫(yī)療機構(gòu)等多種方式備案。
信息化標準化取得突破。按照自治區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一部署,升級改造全盟現(xiàn)有職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、藥品采購系統(tǒng),按照國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準,啟動建設(shè)全盟醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。推廣醫(yī)保電子憑證,全面推進醫(yī)保信息化工作。
第二節(jié) 發(fā)展形勢
“十四五”時期是我國全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標之后,乘勢而上開啟全面建成社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年,也是我盟全面落實黨中央深化醫(yī)療保障制度改革意見的第一個五年,是建設(shè)全民醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵時期。必須加強戰(zhàn)略謀劃,把握戰(zhàn)略機遇,應(yīng)對風(fēng)險挑戰(zhàn),緊緊圍繞鞏固全面建成小康社會,推進“健康阿拉善”戰(zhàn)略實施,實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)更高質(zhì)量發(fā)展。
從機遇看,黨的十九大報告提出要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度,全面建立中國特色醫(yī)療保障制度;黨的十九屆四中全會進一步強調(diào),要堅持應(yīng)保盡保原則,健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度;五中全會提出“十四五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展主要目標,民生福祉達到新水平,多層次社會保障體系更加健全;特別是自治區(qū)黨委 政府發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》,“健康內(nèi)蒙古”戰(zhàn)略深入實施,為阿拉善盟高質(zhì)量推進醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了基本遵循。全盟醫(yī)療保障機構(gòu)的成立為進一步提升健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平提供了堅實的組織保障。藥品和耗材集中帶量采購、醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整、打擊欺詐騙保專項行動等改革為全盟系統(tǒng)性深化醫(yī)療保障改革提供了有益探索。
從挑戰(zhàn)看,當(dāng)前全盟發(fā)展處于重要戰(zhàn)略機遇期,經(jīng)濟穩(wěn)中有進,但也面臨各種風(fēng)險挑戰(zhàn),全盟醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、保障不充分、管理不精細問題仍然比較突出。“十四五”期間,全盟人口結(jié)構(gòu)更趨于老齡化,參保擴面范圍縮窄;長期護理保障需求上升,新設(shè)備、新技術(shù)的應(yīng)用,基金支出壓力持續(xù)增大,個別地區(qū)基金安全可持續(xù)運行存在風(fēng)險。慢性病患者日益增長,特別是以糖尿病、高血壓為代表的慢性病呈現(xiàn)年輕化趨勢,重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距,過度保障和保障不足現(xiàn)象并存,多層次醫(yī)療保障體系亟待健全。醫(yī)療保障改革涉及利益主體多,管理鏈條長,醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥治理的協(xié)同性仍需提升,基金監(jiān)管長效機制需加快建立。醫(yī)療保險信息化和標準化建設(shè)與人民群眾對醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的便捷性、可及性、即時性要求還不相符。
醫(yī)療保障工作要準確把握新發(fā)展階段、深入貫徹新發(fā)展理念、融入新發(fā)展格局,增強機遇意識和風(fēng)險意識,堅持以保障人民健康為中心,強化底線思維,為實現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展、維護人民群眾健康和生命安全及全體人民共同富裕提供更加堅實的保障。
第三節(jié) 指導(dǎo)思想
高舉中國特色社會主義偉大旗幟,以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神,深入貫徹落實習(xí)近平總書記對內(nèi)蒙古重要講話重要指示批示精神和對醫(yī)療保障工作的重要論述,按照自治區(qū)黨委、政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見以及盟委行署決策部署,堅持以人民為中心的發(fā)展思想,深入實施健康阿拉善戰(zhàn)略,牢牢把握高質(zhì)量發(fā)展主題,以推動醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線,以解除人民疾病后顧之憂為根本目的,以體制機制創(chuàng)新為動力,統(tǒng)籌需求側(cè)管理和供給側(cè)改革,強化精細化管理,發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用,加快建設(shè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系,建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保,持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化,努力為人民群眾提供全方位、全周期、更高價值、更可靠的醫(yī)療保障,不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
第四節(jié) 主要原則
堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo),發(fā)展和完善中國特色醫(yī)療保障制度,堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性,增強制度的剛性約束,牢牢把握新發(fā)展階段的要求,堅決貫徹落實新發(fā)展理念,融入新發(fā)展格局,為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。
堅持以人民健康為中心。把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的首要位置,為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障,使改革發(fā)展成果惠及全體人民,增進民生福祉,促進社會公平,助力共同富裕。
堅持保障基本、持續(xù)運行。堅持盡力而為、量力而行,實事求是確定待遇保障范圍和標準,把提高醫(yī)療保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎(chǔ)之上,防止保障不足和過度保障,提高基本醫(yī)療保險基金共濟能力,防范化解基金運行風(fēng)險,確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。強化系統(tǒng)觀念和政策集成,提高統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進能力,用改革的辦法和創(chuàng)新的思維解決發(fā)展中的問題,增強發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性,支持分級診療體系建設(shè),提高醫(yī)保基金使用效能,推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。
堅持精細管理、優(yōu)化服務(wù)。強化醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)管理和定點醫(yī)藥機構(gòu)管理,實施更有效率的醫(yī)保支付,健全監(jiān)管體制機制,統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式,促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展,提升群眾獲得感。
堅持共享共治、多方參與。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力,促進多層次醫(yī)療保障有序銜接,發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用,強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治,協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”,加強社會監(jiān)督,提高治理水平。
第五節(jié) 發(fā)展目標
建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。
建立公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一,各方籌資責(zé)任更加均衡,待遇保障機制更加公平適度,醫(yī)療救助托底保障功能持續(xù)增強,公共服務(wù)體系更加健全,人群間、區(qū)域間差距逐步縮小,醫(yī)療保障再分配功能進一步發(fā)揮。
建立法治醫(yī)保。醫(yī)療保障法治體系建設(shè)不斷完善,制度政策法定化程度明顯提升,個人依法參保繳費,定點醫(yī)藥機構(gòu)管理更加規(guī)范,基金監(jiān)管體系更加完善,長效監(jiān)管機制全面形成,全社會醫(yī)保法治觀念明顯加強,法治在醫(yī)療保障治理體系中的作用日益彰顯。
建立安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效,醫(yī)療保障基金結(jié)余合理、風(fēng)險可控,運行安全穩(wěn)健,防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立,有效銜接鄉(xiāng)村振興,群眾安全感得到提升。醫(yī)療保障信息平臺安全運行,數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強化。
建立智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障管理服務(wù)標準化、信息化、智能化水平顯著提升,醫(yī)保電子憑證推廣使用,智能監(jiān)控全面應(yīng)用,傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式共同發(fā)展,就醫(yī)結(jié)算更加便捷,醫(yī)保服務(wù)便利性顯著提升。
建立協(xié)同醫(yī)保。多層次醫(yī)療保障作用協(xié)同發(fā)揮,各類保障有機銜接。“三醫(yī)聯(lián)動”改革向縱深發(fā)展,醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用有效發(fā)揮,以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善,多主體協(xié)商的共建共治共享機制更加健全,健康阿拉善建設(shè)取得積極進展。
主要指標與預(yù)期目標
指標維度 | 主要指標 | 2020年 | 2025年 | 指標屬性 |
參保覆蓋 | 基本醫(yī)療保險參保率 | 95%以上 | 穩(wěn)定在95%以上 | 約束性 |
基金安全 | 基本醫(yī)療保險基金收入 | 5.68億元 | 收入規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應(yīng) | 預(yù)期性 |
基本醫(yī)療保險基金支出 | 4.25億元 | 支出規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平、群眾疾病健康需求更加適應(yīng) | 預(yù)期性 | |
基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余 | 8.84億元 | 保持在合理水平 | 預(yù)期性 | |
保障程度 | 職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院報銷比例 | 76% | 85%左右 | 約束性 |
居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院報銷比例(含大病保險) | 61%左右 | 70%左右 | 約束性 | |
重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例 | —— | 70% | 預(yù)期性 | |
精細管理 | 住院費用按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費占住院費用比例 | —— | 70% | 預(yù)期性 |
公立醫(yī)療機構(gòu)通過自治區(qū)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)線上采購藥品、高值醫(yī)用耗材占比 | —— | 藥品達到90%以上、高值醫(yī)用耗材達到80%以上 | 預(yù)期性 | |
藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購品種 | 國家、自治區(qū)、省際聯(lián)盟集中帶量采購藥品108個品種、高值醫(yī)用耗材2類 | 國家、自治區(qū)、省際聯(lián)盟集中帶量采購藥品合計500個品種以上,高值醫(yī)用耗材5類以上 | 預(yù)期性 | |
優(yōu)質(zhì)服務(wù) | 住院費用跨省直接結(jié)算率 | 73.5% | 75%以上 | 預(yù)期性 |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意率 | —— | 85%以上 | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率 | —— | 80% | 預(yù)期性 | |
醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率 | —— | 100% | 約束性 |
第二章 健全多層次醫(yī)療保障制度體系
第一節(jié) 提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量
堅持和完善基本醫(yī)療保險制度,精準擴大參保覆蓋面,不斷提升參保質(zhì)量。
依法依規(guī)分類參保。鞏固全民參保計劃成果,堅持依法參加基本醫(yī)療保險,單位就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險,非就業(yè)人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,靈活就業(yè)人員可選擇以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
實施精準參保擴面。建立健全與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享機制,加強部門間數(shù)據(jù)比對,做好特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難人群及新生兒、學(xué)生、重度殘疾人等特殊群體參保工作,落實困難群眾分類資助參保政策,實施精準參保擴面,實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢,避免重復(fù)參保,不斷提升參保質(zhì)量。
深化征繳體制改革。按照國家統(tǒng)一部署,全面實施單位自主申報繳費,壓實蘇木鎮(zhèn)及街道城鄉(xiāng)居民參保繳費責(zé)任。加強醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作,豐富參保繳費便民渠道。完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費方式,將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈7秶=∪缃y(tǒng)籌地區(qū)、跨制度基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制。
第二節(jié) 持續(xù)完善待遇保障機制
推進法定醫(yī)療保障制度更加成熟定型,統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展,根據(jù)阿拉善盟經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
促進基本醫(yī)保公平統(tǒng)一。堅持和完善基本醫(yī)療保險制度和政策體系,職工和城鄉(xiāng)居民分類保障,基金分別建賬、分賬核算。嚴格落實全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本支付范圍和標準,貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度,促進醫(yī)療保障制度法制化、規(guī)范化、標準化、決策科學(xué)化。
合理確定待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力,統(tǒng)籌門診和住院待遇政策銜接,穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險保障水平。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶,建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制;鞏固完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度,深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。積極貫徹應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略要求,推進生育醫(yī)療費用支付方式改革,住院分娩按病種支付,產(chǎn)前檢查按人頭支付,落實生育保險生育津貼。
規(guī)范發(fā)展補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險制度,加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接,提高保障精準度和保障水平。
強化醫(yī)療救助兜底保障。統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度,建立救助對象及時精準識別機制,實施分層分類救助,科學(xué)確定救助范圍。協(xié)同實施大病專項救治。積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障,促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度銜接,筑牢民生托底保障防線。
助力推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接,建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,逐步實現(xiàn)由集中資源支持向基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策,穩(wěn)妥將地方自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金,堅決治理醫(yī)保扶貧領(lǐng)域過度保障。合理確定農(nóng)村牧區(qū)居民待遇保障標準,整體提升農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障水平。
專欄1 重大疾病救助項目 |
l 建立醫(yī)療救助對象及時精準識別機制,加強部門協(xié)同,做好各類困難群眾身份信息共享,及時將符合條件的納入醫(yī)療救助范圍。 l 健全防范化解因病致貧返貧的長效機制。對脫貧人員和邊緣易致貧人口大病、重病救治情況進行動態(tài)監(jiān)測預(yù)警,及時核實核準,建立健全因病致貧返貧風(fēng)險人群監(jiān)測預(yù)警和精準幫扶機制,依申請落實三重保障制度。 |
建立重大疫情保障機制。建立健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策,完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度。落實國家特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度,減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。
第三節(jié) 優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機制
建立與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制,切實加強基金運行管理,堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險的底線。
完善籌資分擔(dān)調(diào)整機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任。建立基本醫(yī)療保險基準費率制度,合理確定費率,實行動態(tài)調(diào)整,規(guī)范繳費基數(shù)政策。推動職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革。貫徹落實中央自治區(qū)居民基本醫(yī)療保險政府和個人合理分擔(dān)的籌資機制,穩(wěn)步提高個人繳費和政府補助水平,優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu),強化個人繳費責(zé)任,促進基金穩(wěn)定可持續(xù)運行。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道,鼓勵引導(dǎo)社會捐贈和彩票公益金等多渠道籌資,加大財政對醫(yī)療救助的投入。
提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次。按照統(tǒng)一政策標準、基金收支、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)的原則,全面做實基本醫(yī)療保險盟級統(tǒng)籌。按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的方式,配合自治區(qū)推進基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌。加強醫(yī)療救助基金管理,做實醫(yī)療救助盟級統(tǒng)籌工作。
嚴格醫(yī)保基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算,建立預(yù)算績效管理機制,全面實施績效運行監(jiān)控,科學(xué)開展績效評價,強化結(jié)果運用。完善基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付直達機制。加強對醫(yī)療費用增長、群眾負擔(dān)水平變化監(jiān)測評價,健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機制。開展基金中長期精算,構(gòu)建收支平衡機制。
第四節(jié) 建立長期護理保險制度
堅持以人為本、獨立運行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的基本原則,力爭形成適應(yīng)全盟經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架。遵循互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的原則,健全多渠道籌資機制,推動建立健全滿足群眾多元需求的長期護理保障制度。
第五節(jié) 積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險
鼓勵和引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新,提供包括醫(yī)療、康復(fù)、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品服務(wù),豐富商業(yè)健康保險供給,滿足人民群眾多樣化保障需求。探索將商業(yè)健康保險信息平臺與全盟醫(yī)療保障信息平臺按規(guī)定推進信息共享。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù),建立并完善參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制,建立信用管理協(xié)同機制,將醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的商業(yè)補充醫(yī)療保險費用一并納入監(jiān)控范圍。
第六節(jié) 支持醫(yī)療互助有序發(fā)展
鼓勵工會醫(yī)療互助有序發(fā)展,加強工會醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險銜接,更好減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān)。鼓勵社會公益慈善捐贈,規(guī)范發(fā)展公益慈善醫(yī)療互助、網(wǎng)絡(luò)互助,加強信息披露,提高全社會健康保障意識和互助意識,穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平。
第三章 優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系
第一節(jié) 改進醫(yī)療保障支付機制
實施更有效率的醫(yī)保支付,聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中醫(yī)(蒙醫(yī))與西醫(yī)并重,落實國家、自治區(qū)醫(yī)保目錄調(diào)整機制,完善協(xié)議、結(jié)算管理,保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù),提高基金使用效率,增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。
落實醫(yī)保目錄調(diào)整機制。按照國家、自治區(qū)統(tǒng)一要求,落實醫(yī)保目錄調(diào)整機制和國家醫(yī)療保障藥品評價機制,加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測,提高重大疾病、兒童疾病及老年人常見病等用藥可及性,探索罕見病用藥保障機制。執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準,落實醫(yī)保準入談判和退出機制。統(tǒng)籌提高醫(yī)療服務(wù)項目管理水平,明確醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策,引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
專欄2 醫(yī)保目錄藥品監(jiān)測評估項目 |
重點圍繞談判藥品和新上市藥品進行管理監(jiān)測,推進談判藥品落地,確保談判藥品合理規(guī)范使用。 建立醫(yī)保目錄藥品在各定點醫(yī)療機構(gòu)配備、使用和監(jiān)測機制,及時了解掛網(wǎng)、使用和醫(yī)保支付情況。監(jiān)測醫(yī)保目錄藥品同治療領(lǐng)域藥品使用、支付、臨床表現(xiàn)情況。 |
改革完善醫(yī)保支付機制。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法,實施以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,開展區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值(DIP)付費、按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費,形成本地化的DIP病種庫、完善分值測算。支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè),實行結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的醫(yī)保基金總額預(yù)算打包付費機制;探索建立緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。配合門診共濟改革,探索將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍,加強門診支付方式改革,合理引導(dǎo)就醫(yī)管理,促進基層首診。探索開展支付方式績效考核和監(jiān)管,激勵醫(yī)療機構(gòu)主動控制費用。
專欄3 醫(yī)保支付方式 |
醫(yī)保基金總額預(yù)算管理:結(jié)合醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理,合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標。根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一安排部署,積極推進分級醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診工作,并將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法。“十四五”期間,積極探索點數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合,逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。 按病種付費:以病種為計費單位,在疾病分級基礎(chǔ)上制定病種付費標準,探索開展按病種付費工作。其中,按病種分值付費:醫(yī)療保障部門基于總額控制,對不同病種賦予不同分值,以患者出院累計分值與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算的一種付費方式。 按疾病診斷相關(guān)分組付費:對住院醫(yī)療服務(wù),按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組,探索開展按病種診斷相關(guān)分組付費工作。 接床日付費:對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,可采取按床日付費的方式。 按人頭付費:依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費,促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。“十四五”期間,探索從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標明確的慢性病入手開展試點。 按項目付費:對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用,可按項目付費。“十四五”期間,繼續(xù)降低按項目付費比重。 |
健全兩定機構(gòu)協(xié)商機制。貫徹落實定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法,落實自治區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本,優(yōu)化流程。完善績效考核辦法,加強事中、事后監(jiān)管。完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)定點協(xié)議管理。建立健全協(xié)商談判機制,完善總額預(yù)算編制、責(zé)任共擔(dān)、醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理和退出機制。深化住院與門診、藥品耗材與醫(yī)療服務(wù)、盟內(nèi)就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項預(yù)算機制,健全分項預(yù)算與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行情況、績效考核結(jié)果相掛鉤機制。健全醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)之間的信息溝通機制,促進醫(yī)保管理精細化。
加大中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)發(fā)展支持力度。支持中醫(yī)(蒙醫(yī))醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展,將符合條件的中醫(yī)(蒙醫(yī))醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。按照國家和自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)服務(wù),將臨床必需、安全有效、價格合理的中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)服務(wù)及符合條件的中醫(yī)(蒙醫(yī))院內(nèi)制劑、中藥(蒙藥)飲片納入醫(yī)保支付范圍。探索符合中醫(yī)藥(蒙醫(yī)藥)特點的醫(yī)保支付方式改革。
第二節(jié) 完善醫(yī)藥價格形成機制
充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用,推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成,促進人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
落實集中招采制度改革。全面落實國家組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作,積極參加自治區(qū)級藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警機制,進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。配合自治區(qū)推進自治區(qū)藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)落地應(yīng)用,落實公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)陽光采購。建立健全集中采購藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保基金總額控制下與醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算機制,完善結(jié)余留用政策,促進中選產(chǎn)品優(yōu)先合理使用。鼓勵社會辦醫(yī)療機構(gòu)、藥店參與集中帶量采購。
完善醫(yī)藥價格形成機制。完善公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材價格監(jiān)測機制、采購信息共享機制,提升藥品、醫(yī)用耗材價格異常變動的監(jiān)測分析預(yù)警應(yīng)對能力。推進藥品和醫(yī)用耗材價格管理常態(tài)化、機制化,實施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度,促進醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
探索醫(yī)療服務(wù)價格改革。探索適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。完善醫(yī)療服務(wù)項目進入和退出機制。建立完善醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。加強總量控制、分類管理、考核激勵、綜合配套,提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標準化、智能化水平。
專欄4 醫(yī)藥價格監(jiān)測項目 |
完善監(jiān)測體系。強化監(jiān)測制度保障,開展普遍監(jiān)測和深度監(jiān)測相結(jié)合,多維度、多主體的連續(xù)監(jiān)測。加強醫(yī)藥價格監(jiān)測能力建設(shè),升級監(jiān)測平臺,充實監(jiān)測力量,提升價格監(jiān)測能力。 擴大監(jiān)測范圍和內(nèi)容。實現(xiàn)以公立醫(yī)院監(jiān)測為主,逐步向社會辦醫(yī)、零售藥店等方面延伸。在監(jiān)測采購價格的同時,向監(jiān)測服務(wù)收費、要素成本等方面拓展。 |
第三節(jié) 健全基金監(jiān)管體制機制
著力推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革,形成以法治為保障,信用管理為基礎(chǔ),多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托,黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全領(lǐng)域、全流程、全方位的監(jiān)管格局。
健全基金監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”檢查機制,建立醫(yī)保基金聯(lián)合監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫、檢查對象名錄庫,健全動態(tài)維護機制。建立和完善日常全覆蓋巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。推進行政監(jiān)管體系建設(shè),建立專業(yè)基金監(jiān)管隊伍。積極引入具有相關(guān)資質(zhì)的第三方力量,參與醫(yī)保基金監(jiān)管,建立購買服務(wù)制度,推行按服務(wù)績效付費機制,提升監(jiān)管的公平性、公正性、專業(yè)性、精準性。
完善醫(yī)保智能監(jiān)控制度。依據(jù)醫(yī)保信息化平臺,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)審核,強化事前、事中監(jiān)管。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推進異地就醫(yī)購藥即時結(jié)算數(shù)據(jù)納入監(jiān)控范圍。
規(guī)范醫(yī)保信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度。規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師(藥師)和參保人員醫(yī)保信用評價制度,創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制,將信用評價、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理及醫(yī)保基金的撥付相關(guān)聯(lián)。依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵兩定機構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。
建立綜合監(jiān)督管理制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點,建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強與公安、民政、司法、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作,推動信息共享和互聯(lián)互通,強化聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒的多部門共治共管的合力。對查實的欺詐騙保行為,各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依法依規(guī)嚴肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。
落實社會監(jiān)督管理制度。落實醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度,鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。完善舉報線索查處機制,規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程,完善舉報獎勵政策和標準。逐步建立信息披露制度,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余等情況,定點醫(yī)藥機構(gòu)依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用及費用結(jié)構(gòu),接受社會監(jiān)督。建立基金監(jiān)管曝光臺,公開曝光重大典型案件。
專欄5 醫(yī)保基金監(jiān)督管理全覆蓋工程 |
系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托,應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段,實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)、無死角監(jiān)控。 現(xiàn)場檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制,堅持每年開展一次全覆蓋式現(xiàn)場監(jiān)督檢查。現(xiàn)場檢查由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé),對轄區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展檢查。 飛行檢查全覆蓋。聯(lián)合相關(guān)部門組織開展飛行檢查,飛行檢查隨機抽查范圍覆蓋全盟所有統(tǒng)籌地區(qū)。 社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道,完善舉報獎勵機制,有效舉報線索凡接必查,實名舉報查實必獎。動員社會力量參與監(jiān)管,強化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。 監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。縱向上,健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系,壓實基層監(jiān)管責(zé)任,合理調(diào)配基層監(jiān)管力量。橫向上,加強醫(yī)療保障與衛(wèi)生健康、公安、紀檢監(jiān)察、審計等部門的協(xié)同配合,發(fā)揮綜合監(jiān)管機制作用,構(gòu)建監(jiān)管合力。推進基金監(jiān)管網(wǎng)格化管理,實現(xiàn)對每個定點醫(yī)藥機構(gòu)都有專人負責(zé)監(jiān)管。 |
第四章 筑牢醫(yī)療保障服務(wù)與支撐體系
第一節(jié) 提升醫(yī)療保障服務(wù)能力
完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系,提高信息化水平,推進醫(yī)保治理創(chuàng)新,為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務(wù)。
專欄6 醫(yī)療保障服務(wù)示范工程 |
l 落實國家醫(yī)療保障管理服務(wù)窗口標準規(guī)范,實現(xiàn)盟本級醫(yī)療保障經(jīng)辦標準化窗口建設(shè)。按照自治區(qū)統(tǒng)一部署,開展盟本級、旗(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)示范窗口、醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(面向蘇木鎮(zhèn)和街道、嘎查村和社區(qū))、醫(yī)療保障定點醫(yī)療示范點、智慧醫(yī)療保障管理服務(wù)示范點創(chuàng)建工作。 |
提升醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標準化、規(guī)范化建設(shè),統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)標識、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項流程和時限,推進標準化窗口和示范點建設(shè),實現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式服務(wù)、一窗式辦理、一單制結(jié)算”。落實政務(wù)服務(wù)事項網(wǎng)上辦理,構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺,提供與12345政務(wù)服務(wù)熱線相銜接的醫(yī)療保障熱線服務(wù)。
深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。建立健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度,完善評價標準體系和評價結(jié)果應(yīng)用管理辦法。加強醫(yī)療保障經(jīng)辦稽核能力建設(shè),落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任,強化內(nèi)控管理,梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險點,加強全流程風(fēng)險評估,建立內(nèi)審監(jiān)督機制,強化責(zé)任追究,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障公共服務(wù)過程中的安全隱患并有效防范。
專欄7 醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程 |
健全政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。聚焦群眾關(guān)心關(guān)注的熱點難點問題,進一步優(yōu)化明確便民服務(wù)措施。建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機制。推動社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)“好差評”評估評價。健全政務(wù)服務(wù)激勵約束機制,及時公開政務(wù)服務(wù)情況、評價結(jié)果、整改情況等政務(wù)服務(wù)評價信息,推動形成愿評、敢評、能評的社會共識。 推進跨省通辦。按照國家和自治區(qū)統(tǒng)一部署,推進醫(yī)保電子憑證、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、基本醫(yī)療保險參保信息變更、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案結(jié)算、門診費用跨省結(jié)算、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項跨省通辦。加強部門間數(shù)據(jù)共享,提升“跨省通辦”數(shù)據(jù)共享支撐能力。 提升特殊群體服務(wù)水平。對殘疾人、老年人等需要照顧的特殊群體,保留傳統(tǒng)服務(wù),優(yōu)化完善無障礙設(shè)施,開辟優(yōu)先辦理和代理人代辦的綠色通道,并提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù),積極推廣“一站式”服務(wù)。優(yōu)化網(wǎng)上辦事流程,不斷提升對特殊群體智能化服務(wù)水平。 |
優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算。持續(xù)擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍,全面開展門診費用跨省直接結(jié)算,規(guī)范和優(yōu)化結(jié)算規(guī)程,提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。強化異地就醫(yī)費用監(jiān)管,探索異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。
探索經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化,健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局,探索醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理建設(shè),推進醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)平臺對接,發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保職能部門作用,鼓勵支持商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)。
第二節(jié) 強化醫(yī)療保障支撐體系
加強醫(yī)療保障法治建設(shè),實現(xiàn)國家醫(yī)療保障信息平臺在阿拉善盟上線運行,積極運用數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)思維改進服務(wù),按照國家和自治區(qū)要求逐步健全醫(yī)療保障地方標準,提升干部隊伍素質(zhì),構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障支撐體系。
強化醫(yī)療保障法治能力建設(shè)。深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》,落實國家定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法、藥品價格管理辦法和藥品集中采購管理辦法等規(guī)章。加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法,全面推行醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。完善行政復(fù)議和行政訴訟案件處理工作機制。開展多種形式的醫(yī)療保障普法宣傳教育活動,保障各項醫(yī)療保障法律法規(guī)的有效實施。
推動智慧醫(yī)療保障發(fā)展。按照國家和自治區(qū)統(tǒng)一部署,全面建成“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)療保障信息平臺,實現(xiàn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)大集中、業(yè)務(wù)大貫通。探索建立與相關(guān)部門信息共享機制,實現(xiàn)醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通,加強數(shù)據(jù)有序共享。推進醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用,在參保登記、就醫(yī)購藥、費用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等公共服務(wù)方面發(fā)揮更大作用,讓人民群眾享受到更加透明、更加便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。構(gòu)建醫(yī)療保障互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺,形成全渠道、全業(yè)務(wù)智能化的醫(yī)療保障信息服務(wù)體系。依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全,防止泄露參保人員個人隱私。
專欄8 醫(yī)療保障信息平臺 |
按照國家和自治區(qū)醫(yī)療保障信息化平臺建設(shè)統(tǒng)一部署,實現(xiàn)新信息化平臺在我盟上線運行。 平臺應(yīng)用:充分運用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)和5G等新技術(shù),深度融合醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦和監(jiān)管需求,有效挖掘醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)蘊藏的豐富價值,不斷提升人民群眾使用體驗,持續(xù)完善觸手可及、老少皆宜的智能服務(wù),全力打造智慧可信的醫(yī)療保障輔助決策系統(tǒng),逐步構(gòu)建“管理有智慧,服務(wù)在身邊”的智慧醫(yī)療保障服務(wù)平臺。 |
加強醫(yī)療保障標準化建設(shè)。嚴格落實國家標準,逐步健全地方標準,推動標準在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面發(fā)揮更好作用。強化標準實施與監(jiān)督,形成制定標準、貫徹實施、監(jiān)督評估、完善修訂的良性循環(huán),為兩定機構(gòu)提供明確的服務(wù)標準。
加強醫(yī)療保障干部隊伍建設(shè)。把政治標準和政治要求貫穿融入干部隊伍建設(shè)全過程各方面,強化組織把關(guān),全面落實新時期好干部標準,樹立鮮明導(dǎo)向,科學(xué)選賢任能。著眼醫(yī)療保障干部隊伍高素質(zhì)專業(yè)化的要求,統(tǒng)籌考慮編制和人員情況,穩(wěn)妥合理有序引進緊缺急需的高素質(zhì)專業(yè)化人才。從嚴日常監(jiān)督,強化全方位教育管理,加強考核激勵,激發(fā)隊伍活力。
第五章 保障措施與規(guī)劃實施
各部門、各地方要在盟委、行署的領(lǐng)導(dǎo)下,知責(zé)于心、擔(dān)責(zé)于身、履責(zé)于行,保障本規(guī)劃有效實施。
第一節(jié) 加強組織領(lǐng)導(dǎo)
堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo),確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。各級政府要切實履行深化醫(yī)療保障制度改革責(zé)任,完善組織領(lǐng)導(dǎo)機制,加強規(guī)劃實施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、宏觀指導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo),把重點指標納入各級政府年度重點工作和績效考核目標。
第二節(jié) 統(tǒng)籌推進落實
各級醫(yī)療保障部門按照規(guī)劃確定的任務(wù)和要求,明確責(zé)任主體、實施時間表和路線圖。加強年度計劃編制實施,定期或不定期召開協(xié)調(diào)會,遵循下位規(guī)劃服從上位規(guī)劃、下級規(guī)劃服務(wù)上級規(guī)劃、等位規(guī)劃相互協(xié)調(diào)的原則,研究解決規(guī)劃實施過程中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題,確保各項目標任務(wù)落地。
第三節(jié) 加強評估考核
各級醫(yī)療保障部門要健全規(guī)劃實施監(jiān)督機制,采取部門自評與社會第三方評估相結(jié)合的方式,開展規(guī)劃實施情況年度監(jiān)測、中期評估和終期總結(jié),根據(jù)規(guī)劃實施情況,及時做好規(guī)劃調(diào)整工作,推動規(guī)劃任務(wù)落到實處,提升規(guī)劃實施效能。
第四節(jié) 加大宣傳引導(dǎo)
各級醫(yī)療保障部門要堅持正確的宣傳輿論導(dǎo)向,做好政府信息公開和新聞發(fā)布,凝聚社會共識。及時回應(yīng)社會關(guān)切,正確引導(dǎo)社會預(yù)期,充分調(diào)動各方的積極性和主動性,營造有利于深化醫(yī)療保障制度改革的輿論環(huán)境。自覺接受人大監(jiān)督、政府督查、紀檢監(jiān)察和社會監(jiān)督,把監(jiān)督貫穿于規(guī)劃實施全過程。