阿署辦發(fā)〔2022〕41號(hào)

阿拉善盟行政公署辦公室

關(guān)于印發(fā)《阿拉善盟職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》的通知

各旗人民政府，各開發(fā)區(qū)、示范區(qū)管委會(huì)，盟行署各委、辦、局和直屬事業(yè)單位，中央、自治區(qū)駐盟各單位，各重點(diǎn)企業(yè)：

《阿拉善盟職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)盟行署研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

2022年6月27日　　　　

阿拉善盟職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

第一章  總則

第一條  根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2021〕82號(hào)）、《關(guān)于建立完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障制度的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）要求，為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問(wèn)題，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）共濟(jì)機(jī)制，制定本細(xì)則。

第二條  覆蓋范圍。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

第三條  支付范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌的待遇支付范圍為政策范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。

第四條  加強(qiáng)特殊疾病、慢性病門診保障。建立完善職工醫(yī)保門診特殊疾病、慢性病待遇保障，逐步完善職工門診費(fèi)用保障體系。

第二章  個(gè)人賬戶管理

第五條  改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。按照國(guó)家、自治區(qū)要求，科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保職工門診待遇。

自2022年10月1日起，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶，按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入。退休人員個(gè)人賬戶，逐步調(diào)整到由統(tǒng)籌基金按定額劃入，以2021年全區(qū)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)，自2022年10月1日起，按照3%比例定額劃入個(gè)人賬戶，2023年起按照2%比例定額劃入個(gè)人賬戶。

第六條  個(gè)人賬戶支付范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用。個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶也可以用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第三章  待遇政策

第七條  門診統(tǒng)籌待遇政策。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，年度起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1000元。

（二）年度最高支付限額。在職職工年度支付限額為5000元；退休人員年度支付限額為6000元。

（三）支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，在職職工在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、75%；退休人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為70%、80%。

第八條  政策銜接。門診統(tǒng)籌年度最高支付限額納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計(jì)算。

第四章  支付政策

第九條  推進(jìn)門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付方式分類改革。逐步完善與職工門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)。探索開展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)、門診慢病管理與按人頭付費(fèi)相結(jié)合。推進(jìn)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊治療病種實(shí)施按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，按項(xiàng)目實(shí)施付費(fèi)。

第十條  積極推進(jìn)談判藥品落地。建立健全談判藥品門診保障及“雙通道”管理機(jī)制，做好談判藥品落地監(jiān)測(cè)。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

第十一條  落實(shí)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。按照自治區(qū)的統(tǒng)一安排部署，落實(shí)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，形成激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，逐步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第五章  經(jīng)辦服務(wù)

第十二條  統(tǒng)一服務(wù)管理。按照《全區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》要求，規(guī)范門診統(tǒng)籌辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)等服務(wù)事項(xiàng)。

第十三條  加強(qiáng)協(xié)議管理。將門診統(tǒng)籌納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍，健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議績(jī)效管理辦法，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供保障服務(wù)。

第六章  基金監(jiān)督

第十四條  加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

第十五條  強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。開展假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”專項(xiàng)整治。

第十六條  健全綜合監(jiān)管機(jī)制。建立醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，形成監(jiān)管合力，積極引入第三方，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性。

第七章  附則

第十七條  2023年底前，開展改革實(shí)施評(píng)估工作，進(jìn)一步健全和完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。

第十八條  現(xiàn)行政策中與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。

第十九條  本細(xì)則自2022年10月1起執(zhí)行。期間如遇國(guó)家、自治區(qū)政策調(diào)整，從其規(guī)定。