阿拉善盟行政公署辦公室關于印發健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案的通知
阿拉善盟行政公署辦公室關于印發健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案的通知
阿署辦發〔2022〕63號
各旗人民政府，各開發區、示范區管委會，盟行署各委、辦、局和直屬事業單位，中央、自治區駐盟各單位，各重點企業：
經盟行署同意，現將《阿拉善盟關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》印發給你們，請認真抓好貫徹落實。
2022年11月30日
阿拉善盟關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案
為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）精神和《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（內政辦發〔2022〕41號）要求，進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹習近平總書記對內蒙古重要講話重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫療保險、大病保險（大額醫療保險）、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、科學確定醫療救助對象范圍
加強部門間信息共享，建立救助對象及時精準識別機制。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。
對特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村牧區易返貧致貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者，一般指具有當地戶籍，家庭人均年收入低于上年度當地城鄉居民人均可支配收入，扣減經基本醫療保險、大病保險、大額醫療保險等支付的個人負擔醫療費用后，家庭人均收入低于當地最低生活保障標準的1.5倍，且家庭財產狀況符合相關規定的重病患者），根據實際給予一定救助。旗縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。
三、確保困難群眾應保盡保
堅持完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度，確保基本醫療保險參保率穩定在95%以上。落實全民參保計劃和依法參保要求，堅持政府主導、部門配合、上下聯動、加強考核，不斷強化政府主體責任和行業主管部門工作責任。醫療保障部門要完善與教育、公安、民政、司法行政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、鄉村振興、稅務、殘聯等部門的數據共享交換機制，加強人員信息比對，建立健全基本醫療保險參保長效機制。困難群眾依法參加基本醫療保險，按規定享有三重制度保障權益。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，完善個人參保繳費服務機制，做好醫保關系轉移接續工作，確保及時參保、應保盡保。
四、健全多元醫療救助籌資機制
（一）全面做實醫療救助盟級統籌。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實做細醫療救助盟市級統籌。
（二）醫療救助資金財政專戶管理。醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算。按照公開、公平、公正、?？顚Ｓ?、收支平衡的原則進行管理和使用。
（三）醫療救助資金籌集。醫療救助資金通過財政投入、福利彩票公益金資助、慈善捐贈、社會捐助等多渠道籌集。主要包括：
1．中央、自治區財政補助的醫療救助資金；
2．中央、自治區、盟級福利彩票公益金資助；
3．按照不低于當地常住人口每人12元的標準配套醫療救助資金，盟、旗兩級按照2:8的比例分級承擔，列入各級財政預算，不足部分由旗（區）財政兜底；
4．盟、旗兩級建立的重特大疾病慈善醫療救助專項基金作為醫療救助的補充資金；
5．機關企事業單位、群眾團體、慈善機構等組織和個人為醫療救助提供的資金和物資援助納入醫療救助資金統籌安排，作為醫療救助資金的補充資金；
6．其他可用于醫療救助的資金。
五、做好分類資助參保工作
全面落實城鄉居民基本醫療保險參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受參保資助，不得重復資助。
（一）全額資助參保對象
特困人員，孤兒、事實無人撫養兒童。
（二）定額資助參保對象
低保對象，返貧致貧人口。
定額資助標準不低于當期居民醫保個人繳費標準的45%。具體的資助標準根據每年城鄉醫療救助基金收支結余情況，結合當年城鄉居民基本醫療保險籌資水平，權衡確定。農村牧區易返貧致貧人口具體資助參保政策，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。
六、促進三重保障制度互補銜接
（一）發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；
（二）增強大病保險減負功能，統一起付標準，確保政策范圍內支付比例不低于60%；特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。
（三）夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。完善農村牧區易返貧致貧人口醫保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。
七、明確救助費用保障范圍
堅持?；荆咨平鉀Q救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定?；踞t保、大病保險（大額醫療保險）起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。
八、合理確定救助標準
按照“先保險后救助”的原則，對經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內個人自付費用按照門診、住院分類救助。農村牧區易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。
（一）門診救助
1．特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童，年內發生的門診醫療費用經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內的個人自付部分，不設起付線，給予全額救助。
2．城鄉低保對象年內發生的門診醫療費用經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內的個人自付部分，不設起付線，按照70%的比例予以救助，年最高救助限額2萬元。
3．低保邊緣救助對象年內發生的門診醫療費用經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內的個人自付部分，在起付標準以上、最高救助限額以下的費用按照70%的比例救助，年最高救助限額1萬元。起付標準按我盟上年全體居民人均可支配收入的10%左右確定，具體標準由盟醫療保障部門根據醫療救助基金實際運行情況確定。
4．因病致貧家庭重病患者年內發生的門診醫療費用經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內的個人自付部分，在起付標準以上、最高救助限額以下的費用按照60%的比例給予救助，年最高救助額度5000元。起付標準按我盟上年全體居民人均可支配收入的25%左右確定，具體標準由盟醫療保障部門根據醫療救助基金實際運行情況確定。
（二）住院救助
1．特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童，年內發生的住院醫療費用經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內的個人自付部分，不設起付線，給予全額救助。
2．城鄉低保對象年內發生的住院醫療費用經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內的個人自付部分，不設起付線，按照75%的比例予以救助，年最高救助限額15萬元。
3．低保邊緣救助對象年內發生的住院醫療費用經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內的個人自付部分，在起付標準以上、最高救助限額以下的費用按照70%的比例救助，年最高救助限額10萬元。起付標準按我盟上年全體居民人均可支配收入的10%左右確定，具體標準由盟醫療保障部門根據醫療救助基金實際運行情況確定。
4．因病致貧家庭重病患者年內發生的住院醫療費用經基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付后政策范圍內的個人自付部分，在起付標準以上、最高救助限額以下的費用按照60%的比例給予救助，年最高救助額度8萬元。起付標準按我盟上年全體居民人均可支配收入的25%左右確定，具體標準由盟醫療保障部門根據醫療救助基金實際運行情況確定。
（三）傾斜救助
對規范轉診且在自治區范圍內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔超過7000元的費用，按照80%的比例給予傾斜救助，年度傾斜救助限額為5萬元。
（四）建立救助標準的動態調整機制
醫療救助標準要根據基本醫保、大病保險（大額醫療保險）等待遇支付政策的調整以及醫療救助基金實際運行情況實施動態管理，適時對各類救助的起付標準、救助比例、救助限額進行合理調整，確保醫療救助制度高效、穩健運行。具體由盟醫療保障部門牽頭落實。
九、強化高額醫療費用支出預警監測
實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，符合條件的及時納入救助范圍。年度醫療費用經基本醫療保險、大病保險（大額醫療保險）等支付后，個人累計負擔超過當地上年農村牧區常住居民人均可支配收入的，納入因病致貧監測；個人累計負擔超過當地上年農村牧區常住居民人均可支配收入50%的，納入因病返貧監測。重點監測經基本醫療保險、大病保險（大額醫療保險）等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村牧區易返貧致貧人口，做到及時預警。醫保、鄉村振興、民政、衛生健康、殘聯等相關部門要加強協同配合，做好風險研判和處置，加強對困難群眾的主動發現、動態監測、核查比對和信息共享。
十、依申請落實綜合保障政策
全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村牧區易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請渠道，簡化申請程序，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫療救助。健全引導社會力量參與救助機制，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，各地區可根據救助對象實際情況，采取“一事一議”方式，精準開展分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。對納入醫療救助范圍的人員按規定給予醫療救助。
十一、發展壯大慈善救助
鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。充分發揮互聯網公開募捐信息平臺作用，規范信息發布，加大公開力度，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
十二、鼓勵醫療互助和商業健康保險發展
支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。充分發揮商業健康保險在多層次醫療保障體系中的作用，支持商業健康保險發展，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍。支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫療保險不予支付的費用。
十三、加快推進一體化經辦管理服務
按照全區統一的醫療救助經辦管理服務規程和服務事項清單，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理，加強與基本醫療保險服務融合，全面提升醫療救助結算管理水平。統一醫保協議管理，將醫療救助管理服務內容納入協議范圍，完善協議履行績效考核辦法，明確醫療規范、服務質量、費用控制等績效考核指標，加強日常監督檢查，強化定點醫療機構費用管控主體責任。加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，完善事前提醒、事中預警、事后監管的一體化智能監控體系。做好稽查審核，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全、高效、合理使用。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。
十四、優化救助申請審核程序
優化辦理程序，簡化申請、審核、救助金給付流程，對符合醫療救助對象范圍的納入“一站式”結算。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾社會救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫療衛生機構，做好政策解讀和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
十五、提高綜合服務管理水平
加強對醫療救助對象就醫行為的引導，推行基層首診、規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫療保險和醫療救助費用結算。通過明確診療方案、控制目錄外費用等措施，引導醫療機構提供合理、必要的醫療服務，嚴格控制不合理醫療費用支出，合理控制政策范圍內自付費用比例，著力減輕救助對象醫療費用負擔，二級醫療機構目錄外費用比例不超過5%，三級醫療機構目錄外費用比例不超過10%。經基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在地救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
十六、加強組織領導
強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。本方案于2023年1月1日起啟動實施，2024年底前根據政策實施情況開展評估工作，進一步完善重特大疾病醫療保險和救助制度。
十七、加強部門協同
健全部門信息共享機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，加強社會救助的銜接，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助事業發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫療保險費征繳有關工作，與醫保部門緊密配合，優化醫保經辦和繳費業務流程，提供便捷高效服務。銀保監部門要加強對保險機構承辦大病保險的行業監管，引導保險機構向困難群眾支持傾斜，簡化理賠手續，開通綠色通道，確保困難群眾及時、便捷享受待遇。鄉村振興部門要加強防止返貧動態監測工作，重點對脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶和突發嚴重困難戶等重點人群開展動態監測和幫扶，及時共享信息。工會要發揮困難職工幫扶機制作用，做好罹患大病、符合條件困難職工的幫扶工作，積極支持職工醫療互助健康發展。公安、教育、殘聯等部門要配合醫療保障部門做好人員信息共享工作。
十八、加強基金預算管理
落實醫療救助投入保障責任，科學編制醫療救助基金收支預算，加強預算執行監督，壓實管理責任，確保醫療救助基金安全運行。全面實施預算績效管理，強化績效監控、評價和結果運用，提高救助基金使用效率。
十九、加強基層能力建設
加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。建立覆蓋盟市、旗縣（市、區）、蘇木鄉鎮（街道）、嘎查村（社區）的醫療保障服務網絡。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
二十、加強政策宣傳
做好信息公開和新聞發布工作，準確發布權威信息，及時回應社會關切。積極開展多種形式的宣傳活動，全面提高政策知曉度。